Wednesday, May 31, 2006

RELACIONES CON EL PACIENTE EN RADIOLOGÍA

En todo procedimiento odontológico es importante establecer una apropiada relación con el paciente, y los procedimientos radiográficos no son la excepción. El radiólogo, el odontólogo o el personal auxiliar no sólo deben ser capaces de tomar buenas radiografías en el sentido técnico, sino también deben ser profesionales en su apariencia y actitud, deben saber comunicarse con el paciente y orientarlo. En esta área, la mayor parte de las preguntas que formule el paciente las puede responder el personal auxiliar, sin embargo las que se relacionan con el diagnóstico y tratamiento las contesta mejor el odontólogo. Es importante dejar establecido cuales son las responsabilidades y funciones que cada persona tendrá dentro del equipo en la consulta odontológica (secretaria, auxiliar, tecnólogo, odontólogo) para no caer innecesariamente en contradicciones que puedan confundir al paciente o a sus acompañantes.


APARIENCIA Y ACTITUD

Ante el paciente siempre debe tenerse una apariencia profesional, por lo que es importante un uniforme limpio y un aspecto bien cuidado. Cuando se le esté atendiendo no se debe comer o masticar goma de mascar y hay que prestar atención a la higiene del personal, como lavarse las manos y colocarse guantes antes de trabajar en la boca del paciente.

Al momento de tomar radiografías se debe actuar en forma segura, comprensiva y tener paciencia frente a las dudas y temores que presente el paciente, sobre todo si desconoce los procedimientos, es un niño o posee alguna limitación física. Se debe mostrar una actitud amable en la expresión facial o al hablar. En situaciones radiográficas difíciles se requiere de amabilidad, aplomo y empatía. Se debe tener habilidad para ejecutar la técnica, llevar a cabo el trabajo de manera eficiente para obtener la confianza del paciente, si no se hace de esa manera tendremos un enfermo tenso que nos brindará poca cooperación. Es recomendable iniciar el procedimiento con la toma de las radiografías más sencillas y que sean más cómodas para el paciente.

Actuar con sinceridad es la mejor política; en muchas situaciones la toma de radiografías puede provocar un poco de molestia o incomodidad al paciente, como por ejemplo en bocas pequeñas, presencia de torus, piso de la boca poco profundo, pacientes con umbral de dolor bajo, etc. Entonces es mejor hablarle al paciente informándole de la posible molestia y pedir su cooperación. En el caso de niños pequeños que no deseen colaborar es recomendable no forzarlos indebidamente, ya que esto limitará su cooperación en el futuro frente a cualquier atención odontológica.


COMUNICACIÓN

El odontólogo debe comunicarse permanentemente con su paciente durante la toma de la radiografía por medio de palabras, signos o tacto. La información que se desee transmitir debe ser entendible, por ejemplo, un niño pequeño puede entender que “las fotografías de los dientes las tomaré con esta cámara” mientras que es difícil que comprenda que “las radiografías las tomaré con el aparato de rayos X”. Es conveniente que la toma de radiografías no se lleve a cabo de manera impersonal y que haya una atmósfera de conversación normal para relajar al paciente. Las frases utilizadas deben ser breves, para no excederse en el tiempo requerido, teniendo en cuenta que los pacientes habitualmente asignan un tiempo mínimo a los procedimientos radiográficos (piensan que es cosa de unos pocos minutos y nada más).



EDUCACIÓN DEL PACIENTE

Estos son algunos ejemplos de las preguntas que hacen los pacientes y sus respuestas sugeridas:


¿Por qué necesita los rayos X? ¿Por qué no me examina sin rayos X?

Los exámenes radiográficos son ampliamente utilizados como examen de diagnóstico en medicina y odontología. Existe consenso de que no es posible realizar la evaluación completa de un paciente que acude al dentista si no se indican las radiografías correspondientes. Muchas enfermedades de la boca no producen signos o síntomas iniciales y generalmente sólo se descubren mediante radiografías. Si una patología es detectada en forma precoz significa que hay más posibilidades de que el tratamiento sea exitoso, menos costoso y provocará menos molestias al paciente.


¿Por qué necesita tomar radiografías de los dientes temporales si pronto se perderán?

Los dientes temporales deben estar en la boca todo el tiempo necesario y para ello deben ser estudiados apropiadamente. Las radiografías exhiben la condición de los dientes temporales y también el desarrollo de los permanentes. La identificación temprana y el tratamiento de cualquier problema favorecen la condición bucal presente y futura del niño.


¿Por qué necesita los rayos X cuando va a extraer un diente?

La forma de las raíces de un diente y su posición pueden influir en el método para su extracción. Las radiografías de dientes con múltiples raíces rectas y curvas claramente demuestran cuándo se puede extraer de una sola pieza y cuándo se tiene que retirar cada raíz en forma independiente. Realizar maniobras quirúrgicas para extraer un diente con raíces rectas puede fracturar con facilidad al que presenta raíces curvas.


¿Con cuanta frecuencia necesito tomarme radiografías?

No existe un intervalo de tiempo fijo, la situación dental de cada persona es diferente y sólo se indican cuando el odontólogo determina que son necesarias. No existe un límite de tiempo establecido entre los exámenes con los rayos X. Cada caso es diferente y se valora por separado.


¿Existe riesgo al exponerme a los rayos X?

No. Muchos artículos en revistas, diarios, radio, televisión o internet hablan de los peligros de la radiación. Con frecuencia hay confusión respecto a los riesgos a la radiación dental, debido a los comentarios conflictivos que pueden hacer incluso los odontólogos y otras personas sobre sus efectos biológicos potenciales. Las dosis de rayos X que se ocupan en odontología son muy bajas, debido a que se cuenta con mecanismos muy eficientes para tomar las radiografías. Existen normas internacionales de seguridad que son respetadas y por lo tanto ninguno de nuestros pacientes corre algún riesgo al momento de tomarse una radiografía, sino que por el contrario la información allí obtenida influirá positivamente en el diagnóstico y el manejo clínico.


Si creo que estoy embarazada, ¿Esta radiación dañará a mi bebé?

Las personas que hagan preguntas acerca de la seguridad de la radiación necesitan que se les vuelva a confirmar que las radiografías se tomarán de manera apropiada, por lo que el operador debe conocer los lineamientos que deben seguirse en ese sentido. El uso del delantal de plomo es obligatorio en mujeres de edad fértil, ya que de esta manera se elimina un 95% de la exposición gonadal y su empleo da seguridad a una paciente aprensiva, consciente de las medidas de seguridad que requiere la radiación. Por otro lado existen algunas recomendaciones que han resultado exitosas, sobre todo para mayor seguridad y dar tranquilidad sicológica a las pacientes embarazadas: no realizar radiografías durante los tres primeros meses de gestación y después de ese tiempo realizar sólo las radiografías de urgencia, posponiendo los controles o chequeos radiográficos para después del parto.


¿Son más peligrosas las radiografías panorámicas?

Este tipo de radiografías expone al paciente a menos radiación que una serie radiográfica intrabucal completa, pues las películas usan un chasis con pantalla y necesitan menos exposición que las intraorales. Algunos autores calculan que emplean tan sólo una décima parte de la cantidad de radiación necesaria para obtener una radiografía total. Si se ocupan sensores digitales las dosis son aún menores.


¿Por qué abandona el recinto cuando toma las radiografías, mientras Yo me quedo aquí?

El paciente se expone a los rayos X por necesidad en visitas ocasionales al dentista, recibiendo beneficios diagnósticos de ellos. El operador se expone a los mismos en forma repetida y no recibe ningún beneficio, por lo que se puede decir al paciente que a pesar de que es muy escasa la radiación dispersa que recibe mientras permanece a su lado, es completamente innecesario que reciba estas pequeñas cantidades de rayos X, y es una buena práctica de higiene evitar repetir dosis de radiación incluso cuando son pequeñas.


¿Por qué usa delantal de plomo?

El delantal de plomo constituye una excelente barrera para impedir que los rayos x lleguen a otras zonas del cuerpo, se emplea para dar protección adicional a fin de minimizar la exposición de estructuras y tejidos que no van a ser estudiados en esta oportunidad y que pueden necesitar radiografías en otro momento. En general los pacientes tomarán de manera positiva que se les proteja con el delantal de plomo. Utilizarlo siempre lo interpretan como una buena consideración hacia ellos.

Thursday, May 25, 2006

La Radiografía Panorámica en Implantología

Radiografía Panorámica

La radiografía panorámica es el método más apropiado para obtener información general de ambos maxilares y se recomienda su indicación en todo paciente odontológico. También constituye un examen indispensable en la planificación preoperatoria para implantes y en la evaluación post-operatoria.

La radiografía panorámica es una tomografía en donde el plano de corte coincide con la trayectoria curva de las arcadas dentarias. Se obtiene mediante movimientos combinados de rotación y traslación del tubo de rayos x y del receptor de la imagen (que puede ser convencional o digital). La imagen bidimensional registrada corresponde a las estructuras anatómicas localizadas dentro del plano focal, mientras que aquellas estructuras ubicadas en otros planos aparecen borrosas y tan distorsionadas que resultan irreconocibles.

Sus ventajas son: visualización amplia de estructuras anatómicas y condición del hueso alveolar, fácil disponibilidad, menor dosis de radiación (en comparación con una radiografía intraoral total) y es bien tolerada por el paciente. Sus desventajas o limitaciones son: imagen no muestra detalle anatómico fino (como sí se aprecia en las técnicas intraorales), grado de magnificación variable, presencia de artefactos por inadecuado posicionamiento del paciente, limitada valoración de los segmentos anteriores de los maxilares cuando existe sobreproyección de la columna cervical o cuando el área focal no coincide con los rebordes alveolares, superposición de superficies proximales coronarias en zona de premolares, no entrega información de cortes seccionales, dificultad para reproducir en forma exacta la posición del paciente al realizar el examen.

En implantología se acostumbra hacer mediciones en la radiografía panorámica. El clínico debe tener presente que éstas no son exactas debido que el factor de magnificación varía desde un 20% a 30% en distintas zonas de la misma radiografía, siendo mayores las diferencias en el plano horizontal. Estos porcentajes de magnificación son variables porque dependen del tamaño y la forma de la arcada dentaria, del posicionamiento del paciente al ejecutar la técnica, de la ubicación de una estructura en la arcada, de su distancia y localización respecto del plano focal. La proyección geométrica en el plano vertical está determinada por la angulación negativa del haz de rayos de -7 a -8 grados lo que significa que aquellas estructuras ubicadas hacia lingual serán proyectadas más arriba en la imagen, respecto de las vestibulares.

El radiólogo debe supervisar y controlar la calidad de las radiografías, siendo responsable de decidir si la imagen obtenida es apta o no para el diagnóstico. Para ello debe vigilar que el procedimiento de toma radiográfica se realice de manera estandarizada. Exámenes panorámicos de mala calidad pueden inducir a errores en la planificación del tratamiento.

En ocasiones la radiografía panorámica es indicada como examen único previo a la colocación de implantes en la región interforaminal de la mandíbula, limitada entre ambos forámenes mentales, pensando de que no hay posibilidad de injuria a estructuras neurovasculares a ese nivel. No obstante, según Jacobs et al este pensamiento es equivocado, debido en el 93% de los casos estudiados encontraron la presencia de la prolongación anterior o incisiva del canal mandibular. Además debe considerarse la variable morfología de la zona, que considera la posibilidad de una fosa sublingual pronunciada y la frecuente existencia de uno o más canales vasculares que se inician en forámenes ubicados en la tabla lingual próximos a la espina mentoniana. Las arterias que allí se encuentran son la rama sublingual de la arteria lingual y la rama submentoniana de la arteria facial que pueden desarrollar anastomosis y luego en su recorrido intraóseo pueden anastomosarse con ramas incisivas de la arteria alveolar inferior, constituyéndose en vasos de suficiente tamaño como para causar una severa hemorragia en caso de ser dañadas. La TC entrega información tridimensional y permite observar estas variantes anatómicas, por ello su indicación es apropiada para evaluar la zona anterior del cuerpo mandibular.

Algunos autores hacen referencia a la utilidad de otra técnica radiográfica extraoral; la telerradiografía de perfil o radiografía lateral de cráneo para evaluar la línea media anterior de ambos maxilares en pacientes desdentados. Este examen permite apreciar las relaciones intermaxilares, la altura del reborde, su dimensión y morfología vestíbulo-palatina (o lingual), el grosor de las corticales y también la angulación aproximada en que deben situarse los implantes. Una ventaja de esta radiografía es su gran disponibilidad. Sus desventajas minimizan su aporte: información limitada sólo a la línea media anterior de los maxilares en pacientes desdentados, no corresponde a un corte seccional y puede inducir a error si se interpreta como tal.